Free diapers for Brooklyn families. This takes a few minutes.
This is the parent or guardian registering. Not the child’s name.
Este es el padre, la madre o el tutor que se registra. No el nombre del niño.
We need at least one way to reach you: an email address above, or permission to text you. Tick the box if we may text the number you gave us.
Necesitamos al menos una forma de comunicarnos con usted: un correo electrónico arriba, o su permiso para enviarle mensajes de texto. Marque la casilla si podemos enviar mensajes al número que nos dio.
Message and data rates may apply. Reply STOP at any time to stop. We will not share your number. / Se pueden aplicar tarifas de mensajes y datos. Responda STOP en cualquier momento para detenerlos. No compartiremos su número.
Someone we can call if we cannot reach you.
Alguien a quien podamos llamar si no logramos comunicarnos con usted.
List only the children who need diapers, and children with special needs. If you have more than three, we will add them when you visit.
Incluya solo los niños que necesitan pañales y los niños con necesidades especiales.
Tick the box above only for a child with special needs. The child with special needs must bring a letter from the doctor stating the child’s disabilities.
Marque la casilla solo para un niño con necesidades especiales. El niño con necesidades especiales debe traer una carta del médico que indique sus discapacidades.
Having trouble with this form? Use our intake form instead.
¿Problemas con este formulario? Use nuestro formulario de admisión.
